Solução desenvolvida pela act digital evitou prejuízos milionários com pagamentos de sinistros indevidos
Enfrentar a sinistralidade (acionamentos de seguros) e identificar fraudes são desafios constantes para seguradoras que buscam proteger sua saúde financeira. Nesse mercado, em que cada sinistro gera impacto financeiro e potencializa riscos, a capacidade de prever e prevenir fraudes é indispensável. Com o avanço de novas tecnologias, como a Inteligência Artificial e o Machine Learning, surgem novas possibilidades para enfrentar esse desafio.
Foi com o objetivo de incorporar tecnologias avançadas aos seus processos que uma das mais importantes seguradoras do Brasil contratou a act digital. O projeto consistiu na implementação de um modelo preditivo baseado em IA e Machine Learning, capaz de identificar padrões suspeitos e sinistros indevidos, evitando prejuízos milionários.
A solução garantiu à empresa uma visão abrangente e detalhada das operações, possibilitando ações preventivas mais eficazes. Apenas no primeiro ano após a implementação, a seguradora economizou mais de R$ 16 milhões, o que demonstra o impacto positivo e a importância da análise preditiva na gestão de sinistros e fraudes.
Além disso, a taxa média de efetividade de glosas — métrica que indica a proporção de glosas (rejeições de pagamento por serviços prestados) efetivadas — passou de cerca de 50% para 70%. Esses resultados levaram a empresa à projeção de uma economia de R$ 490 milhões em cinco anos. Confira todos os detalhes do projeto!
Fundada em 1895, a empresa é uma das maiores seguradoras do Brasil. Em 2007, passou a atuar como empresa de capital aberto, fortalecendo a relação com investidores e com o mercado. Atualmente, o grupo atende mais de 7 milhões de clientes, que adquirem seguros de diferentes ramos, como saúde, odontologia, vida e previdência, além de investimentos.
A partir desses produtos, a companhia cumpre sua missão de garantir uma vida melhor às pessoas, fornecendo apoio, segurança e autonomia em todos os momentos. Suas soluções são focadas em assegurar saúde física, emocional e financeira.
Com mais de 4 mil colaboradores, a seguradora tem uma rede abrangente de especialistas, que compreende corretores, médicos, consultores e outros profissionais que atuam nos ramos de seguros e investimentos.
A empresa enfrentava prejuízos financeiros decorrentes de fraudes, sinistros e glosas pagos indevidamente. Por exemplo, as glosas, que são rejeições de pagamentos por serviços prestados, quando não identificadas, geravam um custo que poderia ser evitado. O problema era que o sistema de análise da companhia não fornecia análises com o nível de precisão necessário para reduzir esses prejuízos e otimizar seus processos.
A seguradora já tinha um sistema em uso, mas ele estava defasado e não correspondia às necessidades da operação. Por exemplo, os desvios apurados pela ferramenta eram apenas dois e algumas análises importantes não eram contempladas (como as relacionadas aos materiais e medicamentos que poderiam ser glosados).
Para enfrentar os desafios apresentados, foi desenvolvido um modelo preditivo para identificar e prevenir glosas, estruturando um banco de dados robusto e integrando outros de múltiplas fontes transacionais. A solução incluiu a visualização dos dados e o monitoramento contínuo do desempenho do modelo preditivo, permitindo ações preventivas mais eficientes.
Foram adotadas metodologias como o Design Thinking, Human-Centered Design e DesignOps para embasar o processo de design. Além disso, utilizou-se a ferramenta Duplo Diamante para conduzir a pesquisa UX e desenvolver protótipos.
A implementação da solução trouxe melhorias significativas para a empresa, otimizando processos e reduzindo prejuízos. A análise técnica e administrativa de glosas foi automatizada, permitindo maior velocidade no reconhecimento de fraudes. Sendo assim, a eficiência operacional aumentou, resultando em uma redução significativa de fraudes e glosas, gerando economia para a seguradora.
Os serviços da act digital garantem segurança e precisão, propondo soluções inovadoras com o uso de tecnologias avançadas. A gestão efetiva de dados e processos operacionais eficientes ajudam as seguradoras a se adaptarem ao novo mercado digital.
Entregamos inovação por meio de um ecossistema de negócios moderno e digital, monitorando e analisando dados em tempo real. Criamos modelos preditivos que antecipam fraudes e sinistros indevidos, além de oferecer soluções personalizadas que atendem às necessidades específicas de cada cliente. Confira algumas das nossas principais abordagens nesse setor!
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